Skonsultuj się z trychologiem online

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Numer telefonu

Wiek

Opisz swój problem - dokładnie opisz stan swojej skóry głowy i włosów (wymagane)

Od kiedy występuje problem?

Czy posiadasz któryś z poniższych problemów? (wymagane) Świąd skóry głowyZaczerwienienieKrostkiPieczenieNadmierne przetłuszczanieŁuszczenieŁupieżSucha skóra głowyBól skóry głowyNadmierne wypadanie włosówBrak powyższych problemów

Czy w ostatnim roku przebyłeś/łaś jakieś choroby, operacje, zabiegi?

Czy chorujesz na coś przewlekle?

Czy zażywasz leki na stałe bądź czy przyjmowałeś/łaś jakieś leki w ciągu ostatniego roku?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miałeś/łaś gorączkę, przyjmowałeś/łaś antybiotyki?

Czy przyjmujesz środki antykoncepcyjne?

Czy masz regularne miesiączki?

Czy stosujesz jakieś diety? Czy wykluczasz coś ze swojej diety?

Czy wykonywałeś/łaś w ostatnim czasie badania krwi? Jeśli tak to jakie? Czy któryś wynik był odchylony od normy?

Czy w rodzinie występował u kogoś problem ze skórą głowy lub łysienie?

Jak często myjesz głowę?

Jakim szamponem myjesz głowę?

Czy używasz preparatów na skórę głowy? Jeśli tak to wypisz ich nazwy.

Zdjęcie nr 1
Zdjęcie nr 2
Zdjęcie nr 3
Zdjęcie nr 4

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Esteticderm Beata Bodziechowska
z siedzibą Sarego 28/2, 31-047 Kraków, PL, NIP: 6090030366, w celu przeprowadzenia konsultacji trychologicznej.
Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Przyjmuję do wiadomości, że mogę w dowolnym momencie wycofać tę zgodę poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres e-mail: kontakt@esteticderm.pl. Wycofanie przeze mnie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.
1. Administratorem Pani/a danych osobowych jest: Esteticderm Beata Bodziechowska
z siedzibą Sarego 28/2, 31-047 Kraków, PL, NIP: 6090030366, e-mail: kontakt@esteticderm.pl.
2. Administrator przetwarza dane osobowe w celu udzielenia porady trychologicznej.
3. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest udzielona zgoda.
4. Dane osobowe przetwarzane będą do momentu cofnięcia zgody.
5. Odbiorcami danych osobowych będą: pracownicy Esteticderm Beata Bodziechowska przy zapewnieniu stosowania przez ww. podmioty adekwatnych środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę danych.
6. Pani/Pana dane osobowe mogą podlegać profilowaniu.
7. Każdej osobie, której dane są przetwarzane, w zakresie wynikającym z przepisów prawa, przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
8. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urzędu Ochrony Danych Osobowych).